L’insuffisance mammaire (hypoplasie mammaire) et l’augmentation mammaire

Il s’agit d’une insuffisance de la poitrine qui suscite un complexe grave chez une patiente, quel que soit son âge. C’est une situation fréquente, qui est diversement appréciée en fonction des différents pays où les études ont été menées : les statistiques varient entre 5 et 10% des patients, compte tenu des normes de volume mammaire moyen en vigueur dans les pays concernés et de ce qui définit la beauté féminine et la sensualité locale.

> insuffisance de la glande mammaire peu développée mais bonne couche de graisse sous cutanée

> insuffisance globale de volume par absence de glande et atrophie graisseuse, peau fine

> seins tubéreux avec mega mamelon

> seins trop petits, et tombants avec mamelons trop bas

> seins apparemment satisfaisants mais considérés comme insuffisants par la patiente

> poitrine asymétrique

> poitrine trop masculine, dans un contexte de transformation sexuelle vers la féminisation

> agénésie du grand pectoral et de la glande mammaire, dans le cadre du syndrome de Poland

Le déroulé de l’augmentation mammaire

Plusieurs solutions sont techniquement possibles. Sera décrite ici la méthode du Docteur Mitz. L’opération se fait sous anesthésie générale.

L’incision est en général axillaire, dans la ligne des plis naturels de l’aisselle, au sommet de celle-ci. La cicatrice finale sera pratiquement invisible dans 98 % des cas au bout d’un an. Dans certains cas, la cicatrice sera préférablement à la jonction du rose et du blanc de l’aréole, ou encore dans le sillon sous mammaire. La longueur de l’incision est de 5 à 8 cm, fonction du volume de l’implant à insérer.

La mise en place des prothèses peut être faite :

> soit en avant du muscle pectoral

> soit en arrière du muscle pectoral, si on doit cacher la prothèse sous une bonne couverture tissulaire, parce que la peau de couverture est trop mince et que l’on craint que la prothèse ne devienne visible

L’inconvénient de la position rétro pectorale est que la prothèse restera haute longtemps, et qu’elle va bouger avec les mouvements contractant le muscle pectoral. En outre, une asymétrie post-opératoire est fréquente parce que les deux muscles pectoraux n’ont pas la même force et vont mobiliser la prothèse d’une façon différente des deux côtés. Surtout si les côtes et le thorax sont asymétriques à droite et à gauche.

Le choix du volume des prothèses mammaires

Le volume de la prothèse désirée est discuté avec les patientes avant l’intervention. Elles pourront ainsi les essayer dans leur soutien-gorge pour avoir une idée du résultat final, mais il n’y a qu’au moment de l’opération qu’on détermine quelle taille de prothèse sera idéale, en fonction du décollement réalisé.

Il existe deux formes bien différentes de prothèses mammaires :

> les prothèses symétriques rondes : avec un fond plat et une projection plus ou  moins importante pour imiter un sein jeune ou au contraire étalé.

> les prothèses anatomiques : elles sont plates d’en haut et plus épaisses du bas afin d’imiter un sein naturel. Elles sont surtout intéressantes dans le cadre d’une reconstruction mammaire après cancer, pour imiter le sein normal, toujours un peu tombant chez une femme de la cinquantaine.

Plus la prothèse est bombée en avant, meilleure sera la projection de la plaque aréolo mamelonnaire, et donc la correction (modérée) de la ptose.

La durée d’hospitalisation suite à l’augmentation mammaire

Une nuit post opératoire suffit, avec placement d’un drain pour la première nuit, pour évacuer un éventuel hématome.

Douleurs post-opératoires

Elles sont marquées par des douleurs durant une semaine. Puis les douleurs s’atténuent. Les agrafes dans les aisselles sont enlevées au 15ème jour, au cabinet.

Conseils post-opératoires et contre-indications suite à l’augmentation mammaire

La nécessité de massages n’est pas toujours indispensable, sauf au tout début pour mieux placer les prothèses. Plus tard, des massages doux viseront à éviter le risque de coque.

Les complications éventuelles de l’augmentation mammaire

> hématome expansif post-opératoire immédiat : il se produit parce qu’un petit vaisseau s’est mis à saigner tout de suite après l’opération. Il faut réopérer dans les 6h qui suivent, sous anesthésie générale, afin d’évacuer le sang accumulé, et coaguler le vaisseau qui saigne. Cette complication ne compromet pas en général le résultat final.

> l’infection post-opératoire : c’est l’événement le plus redoutable. Heureusement très rare car il peut obliger à retirer une ou les deux prothèses. Il faudra nettoyer la loge. Un traitement antibiotique sera prescrit. 4 mois après, à froid, une nouvelle implantation de prothèses pourra avoir lieu, avec l’obtention de résultat convenable. À noter que l’infection post-opératoire n’est pas forcément liée à une faute médicale pendant l’opération, mais peut résulter de la présence de microbes sur la peau de la patiente, ou au niveau d’un abcès dentaire méconnu, ou d’une infection urinaire ou génitale passée inaperçue. C’est pourquoi le bilan médical préopératoire doit être très rigoureux pour dépister les patients à risque.

> La coque autour de la prothèse : cet événement très indésirable a été extrêmement fréquent autrefois, survenant dans près de 20 % des cas. Il était lié au fait que les matériaux siliconés utilisés n’étaient pas très purs, et entraînaient des réactions fibreuses et des calcifications réactionnelles autour des implants. Actuellement la qualité chimique des implants a réduit le risque de coque à 2 % des cas environ. En cas de coque, une nouvelle intervention est nécessaire, avec le plus souvent un changement de prothèse. La surveillance étroite des patients opérés par le toucher, par une mammographie et une échographie par année, surveillance pratiquée conjointement par le gynécologue et le chirurgien esthétique, permet de déterminer l’apparition d’une coque redoutée. Les évènements indésirables apparaissent surtout après la 8e année d’évolution.

> Les vagues autour des prothèses mammaires : elles sont dues au fait que certaines prothèses ne sont remplies qu’à 85 %, pour faciliter leur introduction au travers d’une petite incision. Lorsque la peau est très fine et que la patiente se penche en avant, des petites vagues peuvent apparaître, extrêmement désastreuses, car elles soulignent la présence des prothèses. La seule solution est de remplacer les implants trop mous par d’autres implants beaucoup plus remplis, presque à 100 %. Ils sont un peu plus fermes au toucher, mais évitent l’effet vague.

> la lymphorrée post-opératoire : il s’agit d’un gonflement subi et inattendu d’un sein opéré avec des implants. La cause en est un épanchement lymphatique autour de l’implant lui-même. Outre l’inconfort douloureux de cet épisode malvenu, on redoute une infection à bas bruit ou un lymphome à grandes cellules (qui peut dans certains cas très rares présenter un potentiel cancérigène). Une exploration avec nettoyage et examen histologique est recommandée.

> les patientes insatisfaites : c’est certainement une des complications les plus fréquentes, et très difficile à corriger. Les motifs d’insatisfaction vont de la constatation d’une asymétrie résiduelle insupportable (surtout psychologiquement) à l’existence d’une coque d’un côté ou de l’autre, ou de douleurs incompréhensibles (mais il faudra se méfier du frottement sur un petit nerf) jusqu’à l’oubli dans le site opératoire d’un corps étranger, telle une compresse ou un corps étranger métallique. Le diagnostic se fera sur des mammographies et des IRM. En cas de doute, il vaut mieux réexplorer la patiente. L’ablation de la cause conduira à la guérison de la patiente.

Prise en charge par la sécurité sociale et arrêt de travail suite à une augmentation mammaire

Il n’y pas de prise en charge par la sécurité sociale pour une augmentation mammaire, sauf s’il existe une aplasie mammaire. Sa réalité sera vérifiée par le médecin-conseil de la sécurité sociale, après l’envoi d’une demande d’entente préalable motivée. Cette entente préalable peut aussi concerner de jeunes patientes présentant des seins tubéreux, qui nécessitent donc une augmentation mammaire réparatrice.

L’arrêt de travail est de 15 jours, mais il doit être pris sur des vacances, car il n’est pas justifié. En effet, pour la sécurité sociale, la chirurgie esthétique ne justifie aucune prise en charge des suites post-opératoires.