Lifting frontal sans endoscopie

Docteur Vladimir MITZ chirurgien Paris 6 75006 liftings endoscopie

Lifting frontal sans endoscopie

Introduction

1994 : NICANOR ISSE publie dans aesthetic surgery « endoforehead », article fondateur de la chirurgie endoscopique du front, suivi rapidement par O. VASCONEZ, puis le développement de la chirurgie endoscopique faciale (sous l’impulsion de O.RAMIREZ en 1997).

 

En France, la sauce prend vite. La principale difficulté consistait à stabiliser le résultat du lifting des sourcils qui résulte de cette opération astucieuse : à quoi se fixer, et comment stabiliser et symétriser les résultats ?
Les auteurs variés ont inventé l’endotine, les fixations par ancre MITEK, etc.

 

A l’époque, nous pratiquions un cours d’anatomie et de chirurgie de la face au fer à moulin. Le développement d’instruments de dissection du front, grâce au fabricant Microfrance, malheureusement aujourd’hui disparu, nous a permis de disposer d’instruments adaptés, notamment de la longue « canne de golf », instrument crucial et génialement adapté par le regretté DANIEL MARCHAC à cette chirurgie.

 

Cette méthode endoscopique n’étant pas possible en cours d’anatomie, faute d’ endoscopes, chers à louer, cela nous a conduit à pratiquer la méthode à plein jour, sans l’aide d’endoscopes, ce qui nous a beaucoup instruit.

Il m’est apparu assez vite que l’endoscopie n’était pas spécialement nécessaire pour la pratique réelle, en salle d’opération, du lifting frontal par mini incisions, à condition de bénéficier de bonnes connaissances anatomiques. Un concept clef m’est apparu : pour obtenir un relâchement frontal satisfaisant, il fallait dégager la puissance du muscle occipital afin qu’il tire vers l’arrière, puisque digastrique, sur le résidu du muscle frontal affaibli chirurgicalement ! Plus besoin de fixer quoi que ce soit, la balance musculaire digastrique occipital-frontal rompue assurait le travail pour nous.

Pour obtenir cette action, il est nécessaire de décoller tout le casque musculaire pour libérer le complexe musculaire en haut du crâne, en sous périosté si possible;

 

Récemment en novembre 2015, aux journées Israéliennes de chirurgie plastique, j’ai entendu Marten défendre (et signaler qu’il l’avait inventé) cette technique du Lifting frontal quasi endoscopique, mais il ne rugine pas le vertex. Il m’a semblé intéressant de rapporter mon expérience, et de signaler que j’ai présenté cette technique à Saint PETERSBOURG, en 1997 sans avoir eu l’occasion de la défendre par écrit. Mais à mon sens, elle est devenue un peu rétrograde face à l’emploi triomphant du Botox qui évite quelques soucis à type d’hématomes, asymétries, dysesthésies que je vais évoquer plus en détails !

Il reste toutefois quelques indications utiles. Comme les bonnes et les mauvaises techniques reviennent à la mode tous les 10 ans, et que cela fait 20 ans ou presque que j’ai imaginé cette méthode, la redécrire ici m’a paru opportun.

 

Principes de la méthode

L’idée principale est que l’affaiblissement des muscles corrugators et du muscle frontal peut être pratiqué chirurgicalement au travers de petites cicatrices dissimulées, au cours d’un lifting cervico-facial avec ou sans blépharoplasties, ou indépendamment.

Les cicatrices :

1) en V au milieu du crâne,1 cm en arrière de l’implantation des cheveux
2) une de chaque côté des tempes, dissimulées dans les cheveux, longue de 2 cm

 

Au travers de ces cicatrices, il est possible d’introduire les instruments adaptés pour disséquer, ruginer, puis affaiblir à la demande les muscles trop puissants et contractés.

 

Un temps essentiel est le ruginage final du vertex en sous périosté pour permettre l’action rétractatrice vers l’arrière du muscle occipital, gage du succès de l’intervention.

 

Technique opératoire

1 repérage et dessin des masses musculaires à affaiblir
2 anesthésie locale ou locorégionale à la lidocaine adrénalinée diluée 10 fois
3 incisions ciblées
4 ruginage sous périosté à l’aplomb des muscles concernés
5 affaiblissement des corrugators à la canne de golf de Marchac
6 section sous cutanés de bandes musculaires frontales ,sans blesser la peau, à la minirugine tranchante
7 dilacération des procérus à la tige lancéolée
8 libération à la rugine du vertex , en sous périosté, afin de mettre en action le muscle occipital(il faut pour ce faire dépasser le sommet du crâne!)
9 compression douce des zones décollées
10 pansement compressif pour 48 h

Ces gestes peuvent être exécutés à la fin d’un lifting cervicofacial biplan, ou être isolément pratiqués pour atténuer durablement un surplissé frontal disgracieux et élever les sourcils, sans fixation rigide et complexe.

Les instruments spécifiques utiles :
– la rugine de Joseph allongée
– la canne de golf de Marchac
– la pointe lancéolée à peine incurvée

 

Suites opératoires

Elles sont marquées par l’absence de douleurs, mais parfois par des hématomes impressionnants. Ces hématomes descendent progressivement, et disparaissent en 21 jours environ. Un bombé frontal peut s’observer. Nous n’avons pas drainé spécifiquement les patients, sauf si un lifting cervico-facial était associé : les drains furent alors enlevés à J+2.

 

L’effet bénéfique se produit après une dizaine de jours.

 

Résultats

Globalement les résultats ont été très positifs chez la trentaine de patients opérés de la sorte par moi-même. J’en ai revu certains après 15 ans d’évolution avec des résultats assez stables. Environ un tiers a eu une réapparition des rides frontales et du lion, probablement du fait que je n’ai pas fait d’excision musculaire, mais des dilacérations : la destruction musculaire n’a pas été suffisante à long terme, donc une fibrose cicatricielle a dégradé le résultat ! Ces patient(e)s ont ensuite été traités par Botox.

L’arrivée quasi miraculeuse des injections neuromodulatrices a transformé notre pratique à tous : traitement plus léger en cabinet, pas d’hématomes géants, indolence, coût réduit même s’il est répétitif, c’est tout à gagner pour la clientèle et rien à perdre pour les collègues.

La méthode du lifting frontal par mini incisions sans endoscopie a donc été reléguée aux oubliettes. Mais elle garde quand même un intérêt chez quelques patients qui refusent le Botox magique, et réclament néanmoins un lifting des sourcils associé à un traitement plus actif et prolongé de leurs rides perturbantes.

 

Complications

Peu fréquentes, néanmoins préoccupantes, et par conséquent à mettre en balance avec la simplicité des injections de Botox !

1) asymétrie : un des points négatifs de la méthode car il est difficile d’affaiblir le muscle frontal d’une façon homogène, surtout en cas de rides très prononcées !

2) hématome prolongé : imprévisible, ce risque est toutefois sans réelle gravité mais indispose fortement les patients furieux de leur apparence angoissante !

3) dysesthésies douloureuses : rares, elles ne sont néanmoins pas faciles à traiter. De nature parfois psychosomatique, elles taraudent les patientes et font que l’on regrette de les avoir opérées avec cette technique

4) échec partiel: c’est la cause des asymétries et déviations d’action par ruginage déséquilibré.

5) récidive précoce : la récidive après un an peut survenir, car il existe une courbe d’appentissage dans la façon de dilacérer les muscles en sous cutané ; si cette action est insuffisante ou mal menée, la fibrose musculaire cicatricielle peut entrainer la réapparition inopportune des rides détestées.

 

Indications

1) paralysie frontale unilatérale
2) séquelles de paralysis faciale
3) échec répété des injections de Botox
4) demande spécifique d’un traitement chirurgical des rides frontales

Conclusion

Le lifting frontal « endoscopique » sans endoscopie est une méthode récemment remise à l’honneur. Je l’ai largement utilisée et enseignée dans les années 1990-2000, puis progressivement délaissé du fait de la supplantation par la méthode des injections de Botox. Mais cette technique reste à connaitre : elle autorise un traitement chirurgical astucieux des rides du front et de la ride du lion, par abord minimal frontal et temporal.

Pour obtenir en plus une élongation du front et des sourcils, il faut décoller tout le vertex en sous périosté, pour libérer l’action du muscle occipital sur le digastrique frontal.

Les complications ne sont guère préoccupantes, mais la récidive peut se produire surtout si l’action d’affaiblissement musculaire est insuffisante ou inadaptée.