L’ombilic

Docteur Vladimir MITZ chirurgien Paris 6 75006 chirurgie esthetique chirurgie du corps Chirurgie de la silhouette Ombilic

L’ombilic

Introduction

L’ombilic sort des limbes pour enjoliver le ventre et signer une plastie abdominale couronnée de succès.

Apparemment, certains auteurs ont consacré des thèses entières (El Sharkawy en Egypte) et approfondies pour cerner le problème, mieux définir le placement, l’aspect la réparation ou la reconstruction éventuelle d’un néo-ombilic. A la lecture des statisticiens amateurs de nombrils, il ressort d’étranges variations de position, de forme, de symétrie. Il n’en demeure pas moins qu’un ventre sans nombril est comme un visage sans nez : informe, étrange, déroutant.

 

La position exacte d’un nombril

Des nombreux travaux statistiques après mesures, retenons les résultats suivants : Dubou et Ousterhout (mon ami Doug interne avec moi chez chez Paul Tessier) en1978 (Prs) concluent à propos de 96 personnes étudiées que le nombril se situe sur une ligne bi-iliaque. Claude Nicoletis va tempérer cette affirmation en assurant que le nombril se trouve au mieux 1cm au-dessous de la ligne bi iliaque. El Sharkawy, du Caire, prétend d’après sa thèse bien documentée, que le nombril siège sur la ligne xiphoïde -pubis à l’union de 55% et 45% de la hauteur, soit en gros a 17,5cm sous la xiphoïde et 14,5 cm au dessus du pubis. N.Pallua confirme cette étude en donnant le rapport 2/3 a 1/3 à propos de 137 adultes germaniques. L’étude la plus troublante est celle du prolifique R.ROHRICH, éditeur du PRS, qui affirme que 100% des adultes examines au TEXAS avaient tous un ombilic excentre à droite ou à gauche par rapport à la ligne médiane et ce de 1a 2cm ! Il en tire des conclusions médicolégales imprévues…

 

Aspect de l’ombilic

La visualisation de nombreuses photos associée aux descriptions précises des anatomistes laisse entrevoir de grandes variations dans l’aspect habituel de l’ombilic. Il n’y a pas un mais de nombreuses variantes de forme, de structure, de dimensions. Habituellement chez l’adulte, l’orifice ombilical à la forme d’un entonnoir surmonté d’une l’ombilic. Dans le fond du cratère, il est fréquent de constater une saillie centrale, sorte de tubercule résiduel de la cicatrisation du cordon coupe court à la naissance. Mais l’ombilic change avec l’âge ! Là aussi on dispose de nombreuses études qui démontrent son évolution avec le vieillissement MASSIHA en 1997 expose que le nombril, de grand axe vertical dans l’enfance et l’adolescence, s’horizontalise progressivement pour finir avec un aspect en T. CRAIG en 2000 dans le PRS explique qu’il est en T dans la petite enfance, puis s’ovalise, devient vertical, puis s’arrondit à l’âge mur et se fripe avec la vieillesse. Il a étudié 147 femmes à cet effet ! De fait, il ne me paraît pas opportun de faire des nombrils verticaux a des adultes passée la quarantaine.

 

Techniques des découpes ombilicales

Innombrables sont les incisions de découpe de l’anneau ombilical ! Chaque auteur à la sienne, à laquelle il tient et ne souhaite guère modifier sa technique éprouvée. Une multitude d’incisions, de voies d’abord, de lambeaux, fleurissent dans la littérature pour vanter une technique chère à chacun des collègues passionnés. J.AVELAAR, élève de Pitanguy, plaide pour une découpe ombilicale sans cicatrice visible en 1978. Je n’ai pas compris son « truc », je l’avoue ! Notre ILLOUZ national décrit sa technique originale de transposition ombilicale au cours des dermolipectomies en bloc en 1992. Cela faisait bien 10 ans qu’avec NADINE DABOS nous pratiquions les abdominoplasties in situ, sans décoller la berge supérieure et en tunnellisant au milieu pour ressortir l’ombilic préserve. Cette intervention me semblait idéale chez les grosses patientes non amaigries que la consultation silhouette de RAYMOND VILAIN attirait avec un débordement quantitatif impressionnant. Mais ce n’était qu’un retour aux origines, puisque la première panniculectomie, à laquelle cette opération in situ ressemble, a été effectuée aux états Unis par KELLY en 1910 ! De plus la fixation en profondeur à l’aponévrose des droits est vantée par beaucoup, pour éviter la protrusion de la collerette ombilicale. Elle ne me paraît pas à recommander systématiquement.

Personnellement, je libère l’ombilic par une découpe triangulaire à pointe vers le bas, et je garde précieusement une atmosphère graisseuse autour de son pédicule. Un fil repère la pointe inférieure afin d’éviter toute mal rotation nécrosante. En fin d’intervention, je pratique une désépidermation triangulaire à pointe dirigée vers le bas, en repérant la position ombilicale préopératoire, et en la corrigeant quelque peu en fonction de la ptose tégumentaire initiale. Son but est de ne pas obtenir un nombril trop bas, qui rend l’aspect du ventre « stupide ». Dès lors, la découpe en V inverse de la peau désépidermisée (parfois fort mince toutefois) me permet de recréer une ébauche de valvule sus ombilicale. L’extériorisation de l’ombilic permet d’ajuster la bonne profondeur du puits ombilical, en réséquant l’excédent. Il convient de vérifier avant de le suturer que l’ombilic n’est pas tordu sur son axe ! Méfiance à ne pas dépasser 15 à 18 mm de largeur d’incision pour recréer un ombilical petit. La pratique d’un triangle de nidation autour du nombril ressorti évite quelque peu la contraction centripète et la sténose après des incisions ovulaires ou circulaires. Mis à part les imparables cicatrices hypertrophiques transitoires ou chéloïdiennes imprévues, cette technique offre des résultats esthétiques satisfaisants dans l’ensemble.

 

Recréer un ombilic

(NEO-OMPHALOPLASTIE)

Là encore les méthodes sont innombrables ! Citons la thèse de El Sharkawy qui recense bien des techniques, les publications de M. MAZZOCHI en 2011, de DOGAN en 2010 (APS), de mon ami M. LESAVOY en 2011 (inverted Double V chevron). Ces publications sont dans esthétic plastic surgery journal qui les acceptait bien plus favorablement que le PRS, considérant que le sujet est trop débattu et futile pour y être publié. Recréer une invagination ressemblant à un nombril n’est guère difficile, mais recréer un ombilic avec un petit tubercule au fond, et une valve sus jacente mériterait une approche novatrice ! Parfois la simple cicatrisation dirigée après nécrose malencontreuse offre des aspects presque satisfaisants.

 

L’ombilic voie d’abord

Qu’il s’agisse de la chirurgie endoscopique, de l’incision pour liposuccion de l’étage sus ombilical, de l’incision latero ombilicale pour traiter le diastasis sus ombilical ou d’une hernie locale, l’ombilic est le siège de nombreuses traces d’incision. Il vaut mieux inclure l’incision dans le fourreau ombilical pour éviter le risque chéloïdien trop laid, quand cela est possible. Rien n’est plus difficile à corriger quand on a à traiter les rétractions verticales para ombilicales résultant des laparotomies sus et sous ombilicales qui contournent le nombril à distance et déforment le ventre, surtout chez une jeune fille opérée pour une lésioncongénitale ou infectieuse. Certes de multiples et astucieuses plasties en Z peuvent aider, mais la déformation ombilicale perdure néanmoins un peu… L’ombilic perce, tatoue, nénupharise. La tendance contemporaine à ornementer l’ombilic d’une variété infinie de tortures cutanées est confondante ! Outre le risque infectieux du piercing mal entretenu, les déformations préopératoires, les exigences parfois bizarres de patients omphalofixes rendent peu descriptibles, une variété de situations auxquelles nous sommes actuellement confrontés. A chaque cas sa solution par conséquent.

 

Conclusion

Apparemment problème mineur devant l’étendue et la gravité d’une plastie abdominale, le respect de l’apparence satisfaisante de l’ombilic ne peut qu’être primordiale. Préserver un nombril existant ou le replacer en bonne position sont des impératifs que nous connaissons bien. Recréer un nombril esthétiquement quasi parfait reste un défi chirurgical que certains dominent. Le manque de longues séries probantes rend cette intervention encore source de débats et aussi certainement d’innovations à venir.