25 Août Du nouveau en matière de plasties abdominales
Introduction
Chaque plasticien a ses « trucs » techniques. Loin de moi d’envisager mes choix comme définitifs, obligés, ou les meilleurs ! Toutefois, pour la clarté de ce numéro spécial à propos de la plastie abdominale, m’est-il apparu utile de préciser les gestes que je pratique, certains plus récemment que d’autres, comme l’exérèse aux ciseaux de la graisse sous faciale du lambeau supérieur, selon la publication de BRINK en 2009.
Principes opératoires
- Le dessin horizontal pur : il est fait sur la patiente debout en salle d’opération.
La patiente porte son maillot de bain favori, afin de calculer la cicatrice finale dissimulée par un maillot toujours de forme personnelle. L’incision basse est aussi basse que possible pour qu’elle soit le moins visible.
- PAS DE CICATRICE VERTICALE SAUF NECESSITE ABSOLUE.
- La plan de découpe peut dépasser le niveau de l’ombilic en cas d’excès cutané très important.
- L’infiltration est fait par la lidocaine adrénalinée à 1% diluée 100 fois (1mml pour 100cc de sérum physiologique) ; 500 cc du mélange sont préparés avant d’infiltrer.
- L’exérèse du lambeau cutané est faite de première intention en sauvegardant un triangle péri-ombilical à pointe vers le bas.
- La liposuccion est réduite aux zones qui ne seront pas exposées à la dissection au bistouri, afin de diminuer la lymphorrée. La graisse excédentaire est taillée au bistouri ou aux ciseaux.
- Le traitement des déhiscences musculoaponévrotiques s’effectue par plicatures verticales à points en X inversants, non résorbables, et aucunement horizontalement.
- L’utilisation du bistouri électrique est réservée pour la coagulation plus que pour la section, limitée à des aires très vascularisées en périombilical.
- L’hémostase s’effectue pas à pas, préventivement par isolement des pédicules plutôt qu’en fin de dissection, afin d’éviter au maximum les pertes sanguines.
- Le décollement des berges latérales s’effectue par tunnellisation au doigt, pour préserver lymphatiques, filets nerveux et vasculaires.
- Le nombril reste entouré d’un manchon dermo-graisseux afin de ne pas le dévasculariser un fil repère l’angle inférieur du triangle ombilical pour éviter toute distorsion au moment de son extériorisation.
- J’ai abandonné les points de capitonnage. Ils sont pratiqués depuis les années 1990 à l’hôpital BOUCICAUT alors qu’ils peuvent parfois faire saigner.
- Les sutures sont résorbables au maximum, en plusieurs plans avec points de sécurité ; on laisse des passages libres pour drainage au cas où un hématome ou une collection le justifierait (donc pas de surjet intradermique continu).
- Le pansement est d’emblée absorbant et compressif, assez solide pour éponger les quintes de toux susceptibles de rupture des sutures aponévrotiques.
- Drainage : il est utile à mon avis pour 24 à 48 h, en ne plaçant qu’un seul drain aspiratif.
Déroulement de l’opération
- Installation en décubitus dorsal strict (pas besoin de comprimer les creux poplités pliés) dans l’immense majorité des cas.
- Infiltration lido adrénalinée diluée dans toute l’aire opératoire
- Incision de la berge inférieure au bistouri en isolant les pédicules inguinaux pour les coaguler préventivement
- Incision de la berge supérieure avec peau bien tendue
- Préservation d’un triangle ombilical
- Dissection d’un manchon péri-ombilical
- Hémostase
- Dissection des lambeaux à retirer en gardant un socle de graisse de 1 à 2mm (méthode de RAYMOND VILAIN) afin de pouvoir coaguler les perforantes, susceptibles de se rétracter dans l’aponévrose
- Hémostase
- Ablation du pannus excédentaire à peser
- Hémostase approfondie
- Décollement de la berge supérieure, avec le bistouri au centre
- Décollement des parois latérales de la berge supérieure après tunnellisation au doigt
- Hémostase
- Contrôle de la qualité et de l’étendue du décollement qui doit permettre une suture sans faux plis
- Au besoin contrôle itératif de l’hémostase
- Abord de l’aponévrose médiane des droits ou d’une déhiscence afin de mettre en évidence un éventuel diastasis
- Hémostase
- Correction du diastasis éventuel par sutures à points en X inversants de nylon 2, en commençant au-dessus du nombril vers le haut, puis en dessous du nombril en allant vers le bas (figures 11, 12, 13)
- Contrôle de la fermeture ajustée du pertuis ombilical (pulpe du petit doigt admise)
- Hémostase éventuelle
- Dégraissage de la berge supérieure aux ciseaux, en remontant jusqu’aux arcs sous costaux, mais strictement dans un plan sous-facial (technique de BRINK)
- Hémostase
- Sutures de la plaie en commençant par apparier les segments latéraux pour éviter toute oreille
- Sutures centrales en trichant selon la règle de MITZ (la moitié de la berge du haut vient au tiers interne du bas, et ainsi de suite)
- Sutures en 3 ou 4 plans résorbables selon le besoin
- drain de Redon à droite (ou gauche)
- Extériorisation dernière de l’ombilic en un point favorable (tenir compte de la position préopératoire)
- Sutures de l’ombilic en 2 plans
- Pansement hypoallergique auto collant
- Pansement compressif avec élastoplaste de 10 cm bien tendu sur les côtés
Soins post-opératoires
- Ablation du drain à J+1 (ou j+2 si plus de 100cc)
- Bas de contention à J+1
- Anticoagulants 15jours
- Antalgiques puissants si cure de diastasis
- Déambulation à J+1
- Sortie à J+2
- Premier pansement à J+7 si pas de problèmes, suivi du port d’une gaine médicale compressive pendant 6 semaines
- Antibiothérapie post op sélective si nécessaire
- Arrêt de travail de 30 à 45 jours, moins si pas de diastasis
Complications et leur gestion
- S’il n’y a qu’un petit hématome, une surveillance visuelle suffit
- S’il l’hématome est plus grand, et / ou qu’il y a des saignements, alors le patient est repris au bloc en urgence, pour hémostase
- Lymphorrée : compression et attentisme. Prévenir la patiente d’une vidange spontanée impressionnante possible au 18-21è jour éviter les ponctions précoces infectantes
- Abcès : drainage au bloc avec lavage si important, associé à la fièvre et lymphangite. Prélèvements microbiens et culture avec antibiogramme indispensables
- Rejet fistulisé de fils : extirpation prudente
- Nécrose cutanée marginale : excision pas trop rapide et cicatrisation dirigée
- Nécrose centrale de la berge supérieure : exciser et jardiner, reprise de cicatrice secondaire à prévoir ;
- Nécrose de l’ombilic : attendre et voir (la cicatrisation dirigée peut recréer un semblant passable d’ombilic) sinon, envisager une omphaloplastie à 3 ou 4 lambeaux
- Phlébite : traitement anticoagulant puissant
- Gonflement itératif de la berge sus cicatricielle (ce qui énerve beaucoup les patients) : attendre au moins 6 mois. Au besoin, régulariser par une petite liposuccion sous anesthésie locale améliorée
Conclusion
Sous des dehors bien connus, banaux, la plastie abdominale reste une opération majeure de notre panoplie de chirurgien plasticien réparateur et esthétique !!!
Nos internes et chefs de clinique s’y lancent avec avidité ;
Nous-mêmes opérons avec une certaine inquiétude des patientes toujours affamées de super-résultats, que nous sommes loin d’obtenir dans tous les cas !
Nous échappent les vergetures, les plis inhabituels, les asymétries des flancs, du torse, du bassin qui entrainent des distorsions imprévues, des cicatrices parfois égarées : d’où les plaintes de patients peu
enclins à accepter que leur constitution soit responsable de ce que le chirurgien est sensé corriger sans aucune erreur … Maintenant que la chirurgie post bariatrique fournit un contingent renouvelé de patients
amaigris, que la pratique des DIEP et des TRAM pose aussi des problèmes esthétiques, les variantes de technique sont renouvelées ; Depuis les auteurs de génie (tels PITANGUY, LOCKWOOD, etc.) qui ont relancé lapratique d’une intervention, qui reste sérieuse entre les meilleures mains, jusqu’aux contemporains (ELBAZ, FLAGEUL, GROLLEAU, PASCAL, LELOUARN, etc.), cette opération qui restaure le tiers moyen de notre silhouette est encore susceptible de bien des améliorations techniques et de raffinements à venir.
A vous de jouer !
Related citations
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